介護エラー.配薬ミス

朝食後に飲むお薬を、母自身にパッケージを開けさせて中身を一旦お皿の上に出しているときに数が足りない事に気がつく。空パッケージをチェックして足りない錠剤を特定。パッケージごと落としていないか周辺をチェックするが見当たらないので、在庫から補充してすぐに服薬させる。
昨夜、この4日分を配薬用の仕切りケースに仕分けしたので、そちらをチェックしてみるとなんと同じ種類の錠剤が足りなかった。昨夜の仕分け作業中に入れ忘れたようである。